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口腔科急救方法及病例分享牙医必备

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口腔科急救方法~(牙医必备)

口腔颌面部伤员可能出现一些危重情况,如窒息、出血、休克、昏迷等,应及时抢救。在急救中还应注意防治感染。

一、窒息的急救处理

(一)原因

窒息按发生的原因可分为两类,一类是阻塞性窒息,另一类是吸入性窒息。伤员如发生呼吸困难或窒息,应迅速判明原因,采取相应措施,积极进行抢救。

阻塞性窒息的原因有:

1.异物阻塞咽喉部:损伤后口腔和鼻咽部如有血凝块、呕吐物、游离组织块或异物等,可以阻塞咽喉部造成窒息,特别是昏迷伤员更易发生。

.组织移位:下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折时,由于口底肌群的牵拉,可使舌后坠而阻塞呼吸道。上颌骨骨折时,骨折段向下后方移位,也中阻塞咽腔而引起窒息。

3.肿胀压迫:口底、舌根、咽侧及颈部损伤后,可因血肿或组织水肿压迫呼吸道而发生窒息。

吸入性窒息是由于直接将血液、涎液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管甚至肺泡内而引起。

(二)急救处理

窒息救治的关键是早期发现与及时处理。如发现伤员有烦躁不安、面色苍白、鼻翼煽动、三凹片、口唇发绀、血压下降、瞳孔散大等呼吸困难或窒息症状时,则应争分夺秒进行抢救。

对阻塞性窒息的伤员,应根据具体情况,采取下列措施:

1.因血块及分泌物等阻塞咽喉部的伤员,应迅速用手掏出或用塑料管吸出阻塞物,同时改变体位,采取侧卧或俯卧位,继续清除分泌物,以解除窒息。

.因舌后坠而引起窒息的伤员,应在舌尖后约cm处用粗线或别针穿过全层舌组织,将舌牵拉出口外,并将牵拉线固定于绷带或衣服上(图4-1)。可将头偏向一侧或采取俯卧位,便于分泌物外流。

图4-1①舌后坠引起呼吸道阻塞 ②用粗线将舌牵出

3.上颌骨骨折段下垂移位的伤员,在迅速清除口内分泌物或异物后,可就地取材采用筷子、小木棒、压舌板等,横放在两侧前磨牙部位,将上颌骨向上提,并将两端固定于头部绷带上(图4-)。通过这样简单的固定,即可解除窒息,并可达到部分止血的目的。

图4-上颌骨骨折临时固定法

4.咽部肿胀压迫呼吸道的伤员,可以由口腔或鼻腔插入任何形式的通气导管,以解除窒息。如情况紧急,又无适当通气导管,可用15号以上粗针头由环甲筋膜刺入气管内。如仍通气不足,可同时插入~3根,随后作气管造口术。如遇窒息濒死,可紧急切开环甲筋膜进行抢救,待伤情缓解后,再改作常规气管造口术。

对吸入性窒息的伤员,应立即进行气管造口术,通过气管导管,迅速吸出血性分泌物及其他异物,恢复呼吸道通畅。这类伤员在解除窒息后,应严密注意防治肺部并发症。

二、出血的急救处理

出血的急救,应根据损伤部位、出血性质(毛细血管、静脉、动脉)、及现场条件,采取相应的措施。常用的止血方法有压迫止血法、结扎止血法和药物止血法等。

压迫止血法:包扎压迫止血法可用于毛细血管、小静脉、小动脉的止血。处理时将软组织先复位,然后用多层纱布敷料覆盖在损伤部位,再用绷带加压包扎,即可止血。包扎时应注意不要增加骨折片移位和不要妨碍呼吸道通畅。如遇开放性、洞穿性伤口,可以用纱布块填塞在伤口内,外面再用绷带加压包扎。在颈部和口底伤口内填塞纱布时,应注意保持呼吸道通畅,防止发生窒息。指压止血法适用于出血较多的紧急情况。用手指压迫出血动脉的近心段,暂时止血,然后再用其他方法进一步止血。额颞部出血时,可用手指压迫耳屏前的颞浅动脉;颌面中下部出血时,可在咬肌下端前缘将颌外动脉直接压向下颌骨;在严重的颌面失常,甚至心脏停搏,所以,非在紧急情况下不宜采用。

图4-3指压止血法

结扎血管止血法:是比较常用而可靠的止血方法,需在无菌操作下进行。可在创内结扎出血的血管或在远处结扎出血动脉的近心端。颌面部较严重的出血,如局部不能妥善止血时,可结扎颈外动脉。在紧急情况下,或战地无条件手术时,可先用血管钳夹住血管断端,连同血管钳一起妥善包扎后送(图4-4)。

药物止血法:适用于组织渗血、静脉和小动脉出血。分局部用药和全身用药两种。可以和包扎、填塞止血法合并使用。

图4-4钳夹血管止血法

三、休克的急救处理

口腔颌面部伤员发生的休克,主要是出血性或创伤性休克。单纯性颌面损伤发生休克的机会不多,常因伴发其他部位严重损伤而引起。颌面部伤员休克的处理原则与一般创伤外科基本相同,如抬高下肢,尽快补充血容量,保持呼吸道通畅,给氧、镇痛等。但在颌面部伤员休克的急救中,不要应用吗啡,因吗啡有抑制呼吸的作用,而颌面部伤员易发生呼吸障碍,吗啡又可使瞳孔缩小,妨碍观察颅脑损伤的病情变化。

四、合并颅脑损伤的急救处理

凡有颅脑损伤的伤员,都应卧床休息,严密观察其神志、脉搏、呼吸、血压及瞳孔的变化,暂不作非必须的检查和手术,以减少搬运。如鼻孔或外耳道有脑脊液漏出,禁止作耳、鼻内填塞与冲洗,以免引起颅内感染。如病情恶化,应及时作进一步检查处理。

五、防止感染

口腔颌面部损伤的创面,常被细菌、尘土等污染,易致感染而增加损伤的复杂性和严重性。因此,防治感染也是急救中的重要问题。在有条件作清创手术时,应尽早进行清创缝合处理;在没有清创条件时,应尽早包扎伤口,防止空气中和尘土中的细菌继续污染。伤后及早使用磺胺类药物和广谱抗生素。

六、包扎和后送

颌面部伤员在紧急处理窒息、出血等情况后,应包扎好伤部,后送作进一步治疗。包扎有助于止血、保护创面、减少感染和防止骨折段再移位。常用的包扎方法有四尾带和十字绷带包扎法(图4-5、6)。包扎颌面部时,应注意不要压迫颈产,以免影响呼吸。

图4-5四尾带包扎法图4-6十字绷带包扎法

后送伤员时应注意保持呼吸道通畅。一般伤员可采取侧卧位,避免血凝块及分泌物堆积在口咽部。昏迷的伤员,采用俯卧位,额部垫高,使口鼻悬空(图4-7),利于引流和防止舌后坠。后送途中,应随时观察损伤和全身情况的变化,防止发生窒息和休克等紧急情况。

图4-7防止窒息的后送体位

1过敏性休克的急诊急救方法:

(1)立即停药,平卧、氧气吸入、保暖;并密切观察记录血压、脉搏、呼吸、尿量等。

()即刻皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1ml。如症状不缓解,可每1O~30min皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5ml或0.1%盐酸肾上腺素0.5ml+50%GS40ml静脉注射,直至脱离危险期,同时,给予地塞米松0mg+50%GS4Om1静脉注射,继而mg+5%GSml静脉滴入,或用氢化可的松00~mg加入5%~10%葡萄糖溶液内静脉滴注。(3)抗组胺类药物如盐酸异丙嗪5-5Omg或以10%葡萄糖酸钙1O~Oml稀释后静脉缓注或苯海拉明4Omg肌肉注射。(4)经以上处理后,病情不好转,血压不升时,需及时建立输液通道1~条,以补充血容量,并及时静脉给予抢救药物。因血管活性物质释放,使体内血浆广泛渗出,血液常有浓缩,使血容量减少,可于30~60min内快速静脉滴入~ml。首选5%葡萄糖生理盐水,继而可用低分子右旋糖酐。如血压仍不回升,可考虑应用升压药,如多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素等。

(5)休克伴气管痉挛时,立即静脉缓注氨茶碱0.5g、地塞米松10mg、50%GS0ml,继而静滴10%GSml、氨茶碱0.5g、地塞米松10mg。心脏骤停时,心内注射0.1%肾上腺素1ml,并进行胸外或胸内心脏按压术。

.高血压危象急救:立刻可用卡托普利1.5-5毫克舌下含服,一般10-30分钟可见血压下降,作用维持4-6小时。医院心血管科,选用静脉快速降压药如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、酚妥拉明等。(1)硝普纳:临床上主要用于高血压危象,伴有急性心肌梗死和心力衰竭的高血压患者。本药属动静脉扩张剂,通过降低外周血管阻力而降压。降压作用强而迅速,维持时间仅1~分钟,故必须静脉点滴。常用1.5-50毫克加入毫升液体中静脉点滴,根据血压调整滴速,30秒内即出现血压下降,停止滴注-3分钟,血压即回升到原水平。使用时应注意以下几点:①用药过程中可出现恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛及头痛等。大量或长期使用,特别是对于肾功能衰竭的病人,可引起硫氰化物中毒,亦可出现低血压症。用药期间应严密监测血压及心率。②溶液临用前配制,并于6小时内滴完,避光使用,除用5%葡萄糖溶液稀释外,不可加其他药物。③孕妇禁用,肾功能不全及甲状腺功能低下者慎用。

()硝酸甘油

:临床主要用于高血压合并急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、冠状动脉痉挛引起的心肌缺血以及高血压危象、充血性心力衰竭等,常用剂量为10毫克加于毫升液体内静滴,作用迅速。常从小剂量10微克/分开始,每5-10分钟增加10微克/分,可达到50-00微克/分。剂量大于40微克/分,不仅对静脉系统起作用,而且对阻力血管也起作用。

(3)乌拉地尔

:各种高血压急症及围手术期高血压时应用。可首先静注5毫克,观察5分钟后,必要时再静注5毫克,直至血压达到理想值。为了维持疗效或缓慢降压、可将00毫克,溶于毫升液体内静点。(4)酚妥拉明:为非选择性α肾上腺素能受体阻滞剂,有拟交感神经、拟副交感神经和组胺作用,小剂量可直接扩张血管,大剂量则以α肾上腺素能受体阻滞作用为主。本药是一种作用强大的血管扩张药,既能扩张动脉又能扩张静脉,降低血压。常用于嗜铬细胞瘤所致高血压危象及合并心力衰竭的病人,用量为10-0毫克溶于5%葡萄糖液-00毫升中,静滴,速度为0.l-0.3毫克/分,用药前必须补足血容量。

3.心肌梗塞急救方法:

(1)安静:发病4小时内,发生心室颤动和猝死的危险性最大。应就地平卧,任何搬动都会增加心脏负担,危及生命。()镇痛:舌下含砂酸甘油片,或将亚硝酸异戊酯1支,用手巾挤研讨会捂鼻吸入。有条件时,可用硫酸吗啡~5mg缓缓静脉注射,每隔15分钟重复1次

口腔门诊严重过敏反应的急救

过敏是急性、严重并具有潜在生命危险的变态反应。年Portier和Richet首次给犬注射海葵萃取物时无不良反应,而第二次注射时却出现致命的全身反应。6年ClemensvonPirquet首先提出“过敏”学说,用以描述可能导致不确定的免疫或变态反

应的生物反应。过敏反应是由免疫球蛋白E(IgE)附着于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的表面,当抗原与抗体再次相遇时,肥大细胞与嗜碱性粒细胞释放出组胺和5-羟色胺激发快速的全身性防御反应,出现瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、气道水肿、支气管痉挛、呼吸困难、低血压、休克,严重时可危及生命。

笔者结合口腔门诊过敏反应的病例,介绍严重过敏反应的症状、诊断及处理。重点讨论I型过敏反应。

典型病例

病例1患者男性,56岁。在局麻下行37、36、35种植体植入术,术前口服抗生素、止痛药、镇静药,氯己定漱口,手术过程顺利。4个月后门诊制作愈合基台,氯己定冲洗,取印膜换基台,用藻酸盐印模材取口腔模型。30min后患者自觉全身皮肤瘙痒、憋气、视物不清、乏力、大汗、心悸;考虑可能过敏,立即停止口腔治疗,放平牙椅,吸氧。

检查:患者神志清楚、胸腹部皮肤轻微潮红,双瞳孔等大等圆,双肺少许干鸣音,心音极弱,血压40/9mmHg(1mmHg=0.kPa),脉搏细弱摸不到。

处理:连续心电监测,心律齐,心率90次/min,无ST-T段改变,脉搏血氧饱和度(SpO)%,麻黄碱15mg静脉注射次,血压回升不明显;6min后血压50/8mmHg,心率94次/min,静脉注射肾上腺素0.mg及0.6mg,4min后血压91/9mmHg,心率次/min,患者呕吐胃内容物ml,给地塞米松10mg,血压升至/93mmHg,患者胸闷好转;后血压降至75/40mmHg,给肾上腺素0.mg,血压/90mmHg,血压再次降至77/4mmHg(肾上腺素给药后心电图曾出现频发室早及短阵室速);多巴胺40mg稀释后静脉点滴,维持血压;继续给地塞米松10mg、氢化考的松mg。急查血糖:6.8mmol/L。

初步诊断:过敏性休克。待患者情况稳定后,医院进一步处理后患者安全出院。

讨论:患者否认心脏病史,平时心脏不适症状不明显,心电图监测未见异常,可除外晕厥和低血糖;皮肤潮红,过敏的可能性大。患者血压下降,休克出现极快,初步诊断为过敏性休克。确诊过敏原需要进一步检查。再次口腔治疗前应预防出现过敏性休克,应去除所有诱因,首诊曾用的药物、漱口水、乳胶手套及印模材等全部更换;治疗前讲明风险,并有家属陪伴;做好过敏性休克急救的准备。

该患者在变态反应科过敏原检查测试时,当氯己定稀释液含漱激发试验后再次发生过敏性休克,经抢救后恢复。确诊为氯己定严重过敏。过敏原点刺和斑贴试验结果为聚醚及成型塑料轻度敏感,查T-IgE55.KU/L(正常)。过敏原特异性S-IgE检测为级(正常)。

3个月后患者再次取口腔模型时,用生理盐水漱口、硅胶印模材取印膜,取印膜过程安全、顺利。

病例患者女性,35岁。在局麻下行46种植体植入术,入手术室前口服抗生素(阿莫西林)、镇痛药(芬必得)及西比氯胺漱口,术中心电图、血压监测,生命体征平稳,手术过程顺利,40min后手术结束。术后30min患者诉头晕、皮肤痒,喉头不适,脸色苍白,意识清楚。患者平卧吸氧。

检查及处理:血压70/40mmHg,全身皮肤可见广泛的、团块状的丘疹样荨麻疹。45min后静脉滴注地塞米松5mg,10%葡萄糖酸钙分别、3ml静脉滴注,血压逐渐回升。苯海拉明50mg肌肉注射,开瑞坦1片口服;医院,经进一步检查后无异常出院。皮疹及头晕的症状~3d后完全消失。

讨论:该患者经变态反应科行过敏原检测,未能确定阿替卡因为过敏原,因阿替卡因曾在乙醇中浸泡,不除外乙醇浸入局麻药液所致过敏的可能性。患者后又经两次口腔复诊均顺利。

病例3患者男性,50余岁。因口咽部肿胀,行增强CT检查后留观时,患者自述不适后很快意识丧失,面部及口唇青紫及心脏骤停(左臂曾出现荨麻疹)。

处理:立即行心脏按压、人工呼吸,开放静脉,给肾上腺素、地塞米松。患者SpO80%,因插管困难,立即行喉罩通气加压给氧,心电图有波形,心跳恢复,紧急行管切开,缺氧改善,SpO95%,两次给肾上腺素后血压恢复正常,一直无自主呼吸,意识未恢复。血压、心率稳定后,转院治疗。

讨论:根据以上情况分析患者造影剂过敏出现了过敏性休克的可能性极大,血压下降、意识丧失。但患者的病情复杂,造影前因原有疾病已有部分的气道梗阻及患侧组织回流障碍(CT示肿物将气道推向一侧并使同侧颈静脉闭塞),意识丧失后不能维持气道通畅,加之插管困难、缺氧时间过长,也不除外原来已存在一定程度的脑水肿,使脑复苏相当困难,患者意识一直未恢复。

应吸取的教训:1应加强对患者的监测,留观时应行连续心电监测;对气道梗阻的患者可行紧急环甲膜穿刺或环甲膜切开,以最快捷、安全的形式减少患者缺氧的时间;3CT检查对于病情重而复杂的患者也具高度风险,在造影前应重视,要向患者及家属交待病情,讲明风险,做好抢救准备。

病例4患者男性,1岁。因右颧部动静脉畸形,平阳霉素4.0mg瘤腔注射。注射后5min患者出现皮肤潮红,恶心、虚汗、意识逐渐丧失。

检查及处理:血压71/8mmHg,诊断为过敏性休克,立即给予心电监测,吸氧,开放静脉快速滴人肾上腺素0.5mg、地塞米松5mg,血压89/19mmHg,心率80次/min,患者意识恢复,皮肤潮红、虚汗,有尿意,自觉会阴部发热,血压再次降至67/3mmHg,心率99次/min,SpO90%,静脉快速滴入肾上腺素0.5mg,加大吸氧流量,血压93/80mmHg,心率96次/min,SpO99%,静脉滴入地塞米松10mg,患者意识清楚,皮肤潮红较前好转,血压仍有波动。静脉快速滴入多巴胺0mg及多巴胺5μg·kg-1·min-1持续泵入。血压逐步平稳,生命体征平稳,皮肤潮红消失,意识清楚,逐步入睡,18h后患者无不适主诉,由家属陪同离院。

讨论:患者平阳霉素过敏的可能性大,并出现过敏性休克,判断正确,处理及时,恢复顺利。患者应避免再次使用平阳霉素。如果必须使用,应权衡利弊,交待风险,备好抢救措施再使用。

讨论

过敏反应:过敏反应是机体对某些抗原初次应答后再次接触相同抗原刺激时发生的一种以生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。过敏反应分为4型。

I型:由IgE介导的过敏反应特点:接触抗原发生反应快、消退快。接触药物、血液制品、食物、花粉、皮毛发生的过敏反应不引起组织损伤。

II型:细胞毒性过敏反应,由IgG、IgM介导的过敏反应,引起细胞溶解和组织损伤为主的病理性免疫应答。如:输血反应、新生儿溶血疾病、阿司匹林过敏、自身免疫性溶血性贫血、血小板减少性紫癜及肾小球肾炎等。

III型:免疫复合物型过敏反应,主要是血管炎性反应和组织损伤,如:血清病、链球菌感染的肾小球肾炎、类风湿性关节炎及局部过敏坏死反应。

IV型:细胞免疫反应,与T淋巴细胞和吞噬细胞有关的炎性反应,延迟反应。如:结核菌素试验、肺结核空洞、接触性皮炎和麻风肉芽肿等。

严重过敏反应的急救通常指I型过敏反应。欧洲变态反应学及临床免疫学会建议:IgE介导的过敏称之为“过敏引起的严重过敏反应”;非免疫机制引起的反应称为“非过敏性严重过敏反应”;不再使用“类过敏反应”一词。这些反应可与过敏反应一样严重,在发生时不易与过敏区别,治疗上与过敏反应相同。

.过敏反应的症状及诊断:过敏反应的症状差异很大,可能与抗原的量、肥大细胞和嗜碱性粒细胞的活性、支气管和血管平滑肌的反应性及自主神经系统的反应性有关。

IgE介导的严重过敏反应是即刻发生的,是在接触抗原60min内出现的临床表现和体征;食物引起的在进食后30min内;静脉给药或昆虫叮咬的过敏反应更快,接触抗原后出现症状和体征越快,反应越剧烈。全身过敏反应的症状有很大变化,四个主要的临床表现:1皮肤反应(潮红、皮疹、荨麻疹);平滑肌痉挛(呕吐、腹痛);3呼吸困难;4心血管反应。

致死性过敏反应中,呼吸和心血管症状为主要表现。心血管的症状和体征包括:面色苍白、头晕、心悸、心动过速、低血压和心律失常,随后出现意识消失和心跳骤停。血压过低或意识消失的过敏反应也被称为过敏性休克。呼吸道反应出现在皮肤反应之后,心血管症状出现之前,支气管痉挛是典型的呼吸道过敏表现:窒息、喘鸣、面部潮红、严重时有紫绀、出汗、心动过速。喉头水肿,声门水肿和呼吸道梗阻,表现为呼吸困难,急性气道梗阻如不立即纠正将很快导致患者死亡。手脚、头部瘙痒可能是严重过敏反应的前兆,之后出现支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、低血压。重度过敏会出现紫绀、SpO下降、呼吸暂停、低血压、循环衰竭、意识模糊及意识丧失。哮喘患者是严重过敏反应的高危人群;既往有严重过敏反应的患者是再次发作的高危人群。

根据过敏发生的时间、症状和临床表现进行诊断,以下是欧洲变态反应学及临床免疫学会推荐的严重过敏反应的临床诊断标准,满足以下3个标准中任何1项时,高度考虑为严重过敏。

(1)起病急(数分钟、数小时):皮肤黏膜出现全身风团、瘙痒、潮红、肿胀及以下至少1项:1皮肤或黏膜受累(如:全身风团、瘙痒、潮红、肿胀);心血管受累(如:低血压、循环衰竭)。

()暴露可疑过敏原后数分钟、数小时出现以下个或更多情况:1皮肤或黏膜受累(如:全身风团、瘙痒、潮红、肿胀);呼吸系统受累(如:呼吸困难、支气管痉挛、哮鸣、低氧血症);3心血管受累(如:低血压、循环衰竭);4持续的胃肠道症状

(如:腹部绞痛、呕吐)。

(3)暴露于已知的过敏原后数分钟、数小时出现低血压。

3.过敏反应的鉴别诊断:过敏反应还应与晕厥、过度通气及心脑血管意外及低血糖鉴别。晕厥是紧张致脑缺血缺氧,多数平卧、放松后可自行缓解。过度通气是患者过度紧张出现的呼吸性碱中毒、二氧化碳排出过多的症状,患者放松、适当的镇静治疗及增

加二氧化碳重复吸入可好转。心脑血管意外及低血糖应结合临床表现鉴别(表1)。

4.严重过敏反应的治疗:严重过敏反应的治疗方案要个体化。肾上腺素是严重过敏和心肺复苏的首选药物。有呼吸或循环系统症状的严重过敏应使用肾上腺素。过敏反应的治疗分为初始治疗和进一步的治疗。

(1)初始治疗:1立即停止口腔治疗,一旦发生过敏应立即停止口腔治疗、停止使用可疑药物,取出口腔内的物体;维持气道通畅,意识丧失、呼吸衰竭的患者仰头提颏,进行人工面罩通气;若低氧仍不能改善,立即吸入纯氧,并立即进行喉罩通气或气管内插管人工呼吸;如果喉罩通气或插管困难,可行环甲膜穿刺、环甲膜切开或气管切开术;3快速扩充容量:静脉输液晶体或胶体液10~50ml/kg(~4L),10~0min输入0ml/kg,必要时重复,输液量超过40ml/kg时血压仍不能维持可考虑使用升压药。

肾上腺素α的药物作用是增加血管阻力,使血压升高和灌注充盈,减轻荨麻疹和血管性水肿;肾上腺素β1的药物作用是增加心率和心肌收缩力;β作用是使血管扩张,抑制炎性介质的释放,早期使用可改善预后。目前推荐肾上腺素肌肉注射,肌肉注射易

吸收,可快速起效,10min达高峰,较静脉用药更安全,作用时间更长。肌肉注射或静脉注射l:肾上腺素0.0lmg/kg(10μg/kg),成人0.3~0.5mg,单次最大剂量0.5mg,5~10min可重复;肌肉注射无效或循环衰竭可静脉给肾上腺素0.1μg·kg-1·min-1。持续泵入或静脉滴入。肾上腺素的笔式注射器适合院外环境或家庭使用,但费用高,需要避光、避热保存;舌下含服的肾上腺素目前是在动物实验阶段。肥厚型梗阻性心肌病患者使用肾上腺素会有心动过速的危险,应权衡利弊使用。

()进一步治疗:1抗组胺药,液体H1受体拮抗药起效快,可给苯海拉明5~50mg(1mg/kg,最大剂量50mg)静脉注射或肌肉注射。口服的抗组胺糖浆服用方便、吸收快速。H受体拮抗药雷尼替丁lmg/kg,静脉注射最大剂量50mg。由于组胺与内皮细胞H受体作用可加剧外周血管舒张,使低血压持续存在,因此使用雷尼替丁也有效。糖皮质激素:给氢化可的松~00mg在ml生理盐水内静脉输注,也可地塞米松10mg或甲基强的松龙30~40mg静脉注射。氢化可的松可静脉注射5mg/kg,然后.5mg/kg,4~6h重复一次。甲基强的松龙静脉注射开始1mg/kg,然后0.8mg/kg,4~6h重复一次。3β受体激动剂,静脉注射支气管扩张药氨茶碱5~6mg/kg,持续0.4~0.9mg·kg-1·h-1。可使用哮喘患者随身自备的沙丁胺醇或异丙肾上腺素。4持续儿茶酚胺类药物(升压药)输注:容量复苏后血压仍不能维持,应持续静脉输注升压药,肾上腺素0.0~0.05μg·kg-1·min-1,~4μg/min;去甲肾上腺素0.05μg·kg-1·min-1,~4μg/min或多巴胺5~0μg·kg-1·min-1。肾上腺素是严重过敏抢救的首选药物,容量复苏、支气管扩张、抗组胺药、糖皮质激素是辅助治疗。

5.监测:有条件应持续心电、血压和SpO监测,严重低血压的患者应考虑有创血压监测。有创测压和持续心电监测可以防止高血压和室性心律失常及室颤,肾上腺素剂量8~10μg/min会出现心动过速。服用β-阻滞剂的患者使过敏反应的治疗复杂,特别是老年患者。有呼吸道症状的患者严密监测6~8h,低血压或循环衰竭的患者应在ICU或住院监测至少4h才能离院。

6.严重过敏反应的处理:见图1。

7.过敏反应的诊疗规范:

(1)急性过敏性反应:1迅速脱离过敏原;保持气道通畅,维持有效通气;3通气与吸氧;4开放静脉通道,酌情选用抗过敏药物治疗。高度怀疑喉头水肿或过敏性休克者,皮下(推荐肌肉)注射肾上腺素0.3mg;5心跳、呼吸骤停者即刻给予心肺复苏;6持续监测生命体征。

()过敏性休克紧急医疗救治原则:去除过敏原,抗过敏治疗。1保持气道通畅;肾上腺素0.3~0.5mg肌肉注射;3抗组胺药。

(3)过敏反应紧急医疗救治原则:1过敏原明确者迅速脱离;吸氧;3通畅气道,呼吸支持;4开放静脉通道,酌情选用苯海拉明、异丙嗪、葡萄糖酸钙、糖皮质激素等药物;5对过敏性休克者即刻皮下或肌肉注射肾上腺素0.3~0.5mg,同时选用上述治疗;6心跳、呼吸骤停者即刻给予心肺复苏;7其他对症处理;8监测生命体征。过敏反应的治疗原则是:避免再次接触过敏原。

8.口腔门诊可能出现的过敏反应:

(1)局麻药过敏:局麻药过敏很罕见,多数不良反应是局麻药过量中毒,误人血管内或肾上腺素过量,有皮疹、呼吸困难才是过敏,注射后发生惊厥更可能是过量。心悸、头疼、头晕可能是。肾上腺素过量或误入血管内。局麻药过敏不是lgE介导的过敏反应,是激活补体系统的免疫反应,也可能与局麻药溶剂中的抗氧化剂及亚硫酸氢盐的过敏有关。许多常用的麻醉药和麻醉中使用的其他药物可导致非免疫性的组胺释放,其中包括神经肌肉阻滞药、催眠药、阿片类药物和抗生素。确切的局麻药过敏反应极其罕见,很多自述过敏的患者常由其他原因(晕厥、过度通气或静脉内注射)或可能的代谢物(对氨基苯甲酸)、防腐剂(对羟基苯甲酸甲酯)或抗氧化剂(亚硫酸盐)而引起。如果不了解以前的用药史,应选择酰胺类局麻药。

()造影剂过敏:注射造影剂会出现对血管内注射的反应和过敏反应。离子造影剂过敏反应发生率是5%~8%,造影剂过敏不是IgE介导。高渗型造影剂渗透压mmol/L,低渗型非离子型造影剂渗透压~mmol/L,血管内注射的严重并发症为1/10万,可出现一过性血流动力学变化,短暂高血压,心脏病患者发生率高(影响心脏的传导及负性肌力的作用),恢复大约要10min。过敏反应分为轻度不良反应:恶心呕吐、焦虑;中重度不良反应:荨麻疹、支气管痉挛、低血压、心动过速、心律紊乱、休克、呼吸道水肿。造影前使用激素或苯海拉明50mg静脉注射可减少不良事件的发生率和反应程度,留观处应有良好的监测、急救和复苏设备,应进行连续心电、血压、SpO监测,5min测量一次,可以早发现,早处理。造影前使用强的松或苯海拉明可减少不良反应的发生概率见表。

(3)乳胶过敏:乳胶过敏是IgE介导的严重过敏反应,脊柱裂儿童长期使用乳胶导尿管,常戴手套的清洁工人、医务人员,多次手术史的患者易发生乳胶过敏。乳胶过敏患者在手术或口腔治疗时应避免使用乳胶类制品,手术或治疗应安排在第一台,乳胶交叉过敏的食物有香蕉、猕猴桃和榛子。

(4)平阳霉素过敏:平阳霉素多用于血管畸形或淋巴管畸形的瘤腔内注射治疗。平阳霉素注射的不良反应也应分为血管内注射的不良反应和过敏反应。血管内注射不良反应是由于平阳霉素快速入血后,患者对药物的耐受性下降,同局麻药的药物过量和毒性反应一样,如果减慢注射速度或未行血管内注射,患者就不会出现严重不良反应。平阳霉素的严重过敏反应有皮疹、消化道症状、呼吸困难和过敏性休克。口咽部血管或淋巴管畸形可能合并有气道狭窄。如果此时发生过敏性休克、意识丧失,可发生更严重的缺氧,而影响过敏性休克的救治效果,使救治复杂化。平阳霉素过敏是否IgE介导的过敏反应还需要进一步的,在患者发生过敏反应的3d内行T-IgE及S-IgE的检测才能确定。(5)口腔修复体过敏:口腔修复用的金属材料有金合金、银合金、镍铬合金、银汞合金、钛合金、金钛合金都可发生金属过敏。金属离子溶出及磨损产生的金属离子滞留在生物体内引起过敏。牙科材料和器械的生物适应性的实验方法包括细胞毒性、皮肤黏膜刺激、皮肤反应试验及过敏试验等。对口腔炎、其他部位的皮炎及全身症状的过敏要详细问诊、检查,进行血液检查、抗原筛查、皮肤黏膜接触试验。树脂材料中的过氧化苯甲酰、对苯二酚、甲基丙烯酸甲酯,复合树脂也有过敏。

综上所述,严重过敏反应可以发生在口腔门诊的治疗中或治疗后,应以预防为主。口腔诊室应备有抢救的药物、氧气吸入和连续心电、血压监测的设备。过敏评估时应仔细询问病史,询问发作的情况及可疑的过敏原,应与晕厥、过度通气进行鉴别。特殊患者要进行相应的皮肤试验,必要时还应与患者的临床医师和变态反应专家会诊。

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