一、
吸入疗法
慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)和支气管哮喘(哮喘)为代表的慢性气道疾病是我国现阶段疾病防控的一大挑战。吸入疗法是慢性气道疾病的重要治疗手段之一，因其临床应用优势被国内外广泛使用。吸入疗法是将药物以气溶胶、干粉或雾化溶液形式送进呼吸道，作用于呼吸道黏膜和(或)肺泡的一种给药方式。由于吸入药物直接作用于气道和肺部，局部药物的浓度高，疗效好。起效迅速，可迅速缓解症状。吸入药物剂量比口服剂量小，药物吸收入血在全身各组织的分布少，减少了全身用药可能产生的副作用。慢性阻塞性肺疾病全球倡议(theglobalinitiativeforchronicobstructivelungdisease，GOLD)、全球支气管哮喘防治倡议(theglobalinitiativeforasthma，GINA)和我国指南均一致推荐吸入疗法作为慢阻肺和哮喘患者的一线基础治疗。01
吸入疗法的解剖生理学
●吸入治疗时，药物通过吸入装置经口、咽、喉进入气管、支气管、外周小气道及肺泡。从气管到肺泡共分23级，随着分级增加，支气管的分支数目及其管径总截面积逐级增大，气流速度逐渐减慢。这一特征导致在不同级别支气管中雾化药物的沉降不同。
●小气道是吸入药物的重要作用部位，影响进入小气道吸入药物比例的因素包括解剖死腔、重复呼吸容积和吸气容积，为了提高药物的利用率，需要适当提高每次的吸气容积，增加每次吸入药物进入小气道的比例。
02
吸入疗法的空气动力学
●吸入药物在气道内的运动方式包括湍流、层流和布朗运动。
●鼻咽部、上气道易产生湍流，湍流气体中，≥5μm和（或）流速大于60L/min的药物颗粒产生的离心力高，容易撞击而停留于咽喉等上气道处。
●7级以下的支气管的主要以层流为主，层流中的药物颗粒通过自身的重量沉积于气道。
●布朗运动是微细颗粒在气体流速接近于0的状态时的主要运动形式，其沉积量与停留时间长短有关，与颗粒的自身重量无关。
●提高吸入药物在肺小气道中沉积率的方法包括：吸入药物的空气动力学粒径为2~5μm，吸气流速为30L/min左右，增加每次吸气容积和延长吸药后屏气的时间。
二、
常用药物
理想的吸入药物主要在肺部和气道产生作用，而作用于全身的副反应少，在理化特性上具有"两短一长"的特点，即在气道黏膜表面停留时间短、血浆半衰期短和局部组织滞留时间长。临床常用吸入药物主要有吸入性糖皮质激素、β2受体激动剂、抗胆碱能药和黏液溶解剂等几大类。01
吸入性糖皮质激素
吸入性糖皮质激素（inhaledcorticosteroids，ICS）是治疗慢性气道炎症安全有效的药物。由于雾化吸入的激素直接作用于病变部位，因而与全身激素相比具有用药剂量小、见效快、作用强而副反应少，使用方便等优点。①作用机制
●减少炎性细胞如巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞的数量，进而减少IL-8、TNF-α等细胞因子的分泌。
●使炎症部位血管通透性降低，减少炎性细胞和体液的渗出。
●阻断花生四烯酸代谢，减少前列腺素和白三烯的合成等。
②目前临床常用的吸入用ICS有布地奈德（BUD）、二丙酸倍氯米松（BDP）和丙酸氟替卡松（FP）等。以定量气雾剂、干粉剂或溶液吸入。
③临床常用ICS及其剂量换算关系（12岁以上青少年及成年人）：
初始治疗ICS从低剂量开始，通常每日两次，持续监测和评估患者治疗效果，并根据患者治疗反应调整给药方案。通常初始治疗后2~4周需要复诊，随后1~3个月随访一次。如果治疗不佳可以考虑升级治疗；如果患者症状控制良好肺功能稳定，可以考虑降级治疗，降级治疗时应优先考虑减少ICS的剂量，然后再减频次。④ICS常见不良反应
●由于给药方式的特殊性，ICS吸入后沉积在口咽部、喉部可造成局部不良反应，使用后立即漱口和漱喉，可有效减少局部不良反应。
●对于需要长期吸入大剂量ICS的患者，应定期检查患者的皮肤、骨髓、代谢等情况。
02
β2受体激动剂
①作用机制
通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体，活化腺苷酸环化酶(AC)，增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP)的合成，舒张气道平滑肌，稳定肥大细胞膜而发挥作用。β2受体激动剂同时可以加快黏膜纤毛转运的速度，减轻气道水肿。②根据起效时间和持续时间的不同，可分为短效β2受体激动剂（SABA）和长效β2受体激动剂（LABA）。
●SABA：起效迅速，维持时间短，可作为急性用药快速缓解阻塞性疾病的支气管痉挛。代表药物有沙丁胺醇和特布他林。
●LABA：代表药物沙美特罗和福莫特罗，药效维持时间长达12小时，是慢性哮喘和慢阻肺的标准治疗方法。
③不良反应：
●骨骼肌震颤、头痛、外周血管舒张及轻微的代偿性心率加速。
●罕见过敏反应包括血管神经性水肿、荨麻疹、支气管痉挛、低血压、虚脱等。
●吸入性β2受体激动剂可能会引起口部或咽喉部疼痛等。
03
抗胆碱能药
①作用机制
与乙酰胆碱竞争毒蕈碱受体（M受体）结合而发挥拮抗胆碱能神经的效应，提高cAMP的活性来降低细胞内钙离子浓度，抑制肥大细胞的活性，从而松弛气道平滑肌和引起支气管扩张。②根据起效时间和持续时间的不同，可分为短效抗胆碱能药（SAMA）和长效抗胆碱能药（LAMA）。
●SAMA：代表药物：异丙托溴铵，是合成的N-异丙基的阿托品衍生物，是唯一可用于定量雾化吸入的抗胆碱能药物。
●LAMA：代表药物：噻托溴铵，在人体气道内，本品与受体的亲和力较高，能长时间阻滞胆碱能神经介导的支气管平滑肌收缩，可持久地扩张支气管，有效改善肺功能，降低慢性阻塞性肺部疾病(COPD)加重的频率，抑制病情恶化，提高生活质量。
③不良反应
●头痛、恶心、口干、心动过速、心悸、眼部调节障碍、胃肠动力障碍和尿储留等。
●偶有变态反应如皮疹、舌、唇、和面部血管性水肿、荨麻疹、喉痉挛和过敏反应等。
●对于合并青光眼、前列腺肥大的患者使用SAMA过程中可能导致原患疾病的加重，注意识别并更换药物。
04
黏液溶解剂
①作用机制
国内上市的黏液溶解剂雾化吸入制剂仅有乙酰半胱氨酸。其分子结构中含有巯基(-SH)基团，可使黏蛋白分子复合物间的双硫键(-S-S)断裂，从而降低痰液的黏滞性，使液化后容易咳出；还可使脓性痰液的DNA纤维断裂，溶解脓性痰。同时，乙酰半胱氨酸能有效改善纤毛运动，增强纤毛清除功能。②临床应用
吸入用乙酰半胱氨酸溶液在临床用于治疗浓稠黏液分泌物过多的呼吸道疾病如:急性支气管炎、慢性支气管炎及其病情恶化者、肺气肿、黏稠物阻塞症以及支气管扩张症等。吸人用乙酰半胱氨酸溶液用法用量为：雾化吸入，每次mg(3mL)，每天雾化吸入1或2次，持续5-10d，根据患者的临床反应和治疗效果调整用药的相关剂量和频次，且不必区别成人和儿童。③不良反应
●全身用药时偶然出现过敏反应，如荨麻疹和罕见的支气管痉挛。
●喷雾药液对鼻咽和胃肠道有刺激，可出现鼻液溢、胃肠道刺激，如：口腔炎、恶心和呕吐的情况。
●一些研究证实，乙酰半胱氨酸给药后可出现血小板聚集降低的现象。尚未确定其临床意义。
三、
联合用药
对非频繁急性加重的慢阻肺患者的主要治疗方案是长效支气管扩张剂，初始为单药治疗，重症患者采用多种支气管扩张剂治疗。2种作用机制不同的长效支气管扩张剂(LAMA+LABA)联用推荐作为非频繁急性加重患者二线治疗使用。本期主要介绍了临床上常用的吸入用药，吸入疗法是慢性气道疾病的一线基础治疗方法，而吸入装置的选择及其正确使用是吸入疗法的基础，下期我们将逐一介绍吸入装置的类型及使用方法。参考文献
1.中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志,,96(34):-.
2.中华医学会临床药学分会《雾化吸入疗法合理用药专家共识》编写组.雾化吸入疗法合理用药专家共识(年版)[J].医药导报,,38(2):-.
3.中国医学装备协会呼吸病学专委会吸入治疗与呼吸康复学组,中国慢性阻塞性肺疾病联盟.稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,42(4):-.
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